PROCTOLOGIE - SINUS PILONIDAL
Le sinus pilonidal ou kyste pilonidal ou encore kyste sacro coccygien correspond à une inclusion de poils sous la peau dans la graisse sous-cutanée, responsable d’une réaction inflammatoire ou d’une surinfection. Il est de taille variable dans le temps, sensible voire très douloureux en cas d’abcès et siège toujours au même endroit, à la partie haute du pli inter-fessier. Plusieurs théories permettent d’expliquer son apparition :
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La théorie congénitale : défaut de migration de cellules embryonnaires.
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La théorie acquise : la friction sur la peau en position assise provoquerait l’inclusion des poils.
L’évolution de ce petit kyste sous-cutané entraîne la surinfection (abcès) et/ou la fistulisation (apparition de un ou plusieurs orifices à l’origine d’un écoulement). Des poussées infectieuses successives peuvent ensuite créer de nouveaux trajets, de nouvelles poches abcédées et de nouveaux orifices médians dans le sillon inter-fessier.
Tous les sinus pilonidaux, qu’ils se soient ou non compliqués d’abcès constituent une indication chirurgicale, qui consiste en l’excision complète des lésions. Selon les cas la plaie sera laissée ouverte (et confiée à une infirmière à domicile pour les soins de cicatrisation) ou fermée (si excision de petite taille). L’opération a lieu sous anesthésie générale. Une hospitalisation de jour ou de 24 heures est habituelle.
Qu’est ce qu’un kyste sacro-coccygien ?
Le sinus pilonidal est appelé improprement « kyste sacro-coccygien » en raison de sa localisation préférentielle au niveau du sillon inter fessier (mais il n’y a aucune relation avec le sacrum et le coccyx, il n’y a pas non plus de membrane propre).
La fréquence exacte du sinus pilonidal est très difficile à évaluer ; durant la 2ème guerre mondiale et la guerre de Corée, sa fréquence chez les jeunes soldats américains l’avait fait nommer « Jeep Disease ». Il faut remarquer que si la localisation au niveau du sillon inter fessier est largement prédominante, elle n’est pas exclusive, le sinus pouvant siéger en avant au niveau du raphé médian antérieur dans environ 5% des cas.
« Le sinus pilonidal » ou « kyste sacro-coccygien » ou « kyste pilonidal » est une suppuration aiguë ou chronique relativement fréquente de l’adulte jeune. C’est une cavité pseudo-kystique parfois occupée par des poils siégeant dans le tissu sous cutané, à paroi granulomateuse, située le plus souvent au niveau du sillon interfessier et communicant avec la peau par de petits conduit s’ouvrants par de minuscules orifices au niveau de la ligne médiane : les fossettes.
Une fois en place, le sinus pilonidal ne disparaîtra jamais. Son évolution sera émaillée de poussée inflammatoire aiguë avec induration rouge, chaude et douloureuse dans le sillon interfessier allant jusqu’à l’abcédation.
En dehors de ces phases aiguës, on retrouve des phases quiescentes asymptomatiques et des phases de secrétions chroniques séro-purulentes plus ou moins abondantes en règle peu douloureuses.
Docteur, dois-je me faire opérer ?
Le traitement est toujours chirurgical : La meilleure technique reste l’exérèse de l’ensemble de la cavité à «ciel ouvert», c’est-à-dire sans refermer la plaie. La cicatrisation est lente (deux à trois mois) et se fait de la profondeur vers la surface et des bords vers le centre, laissant une cicatrice linéaire longitudinale dans le sillon interfessier. On essaie néanmoins par des artifices techniques de refermer au maximum la plaie afin de minimiser au maximum la durée de soins de pansements post-opératoires.
Comment se déroule l’intervention ?
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire avec retour au domicile le soir même. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier à suivre. Une dépilation de la région du pli interfessier est souhaitable. Il est important de vider sa vessie avant l’intervention pour limiter les difficultés d’uriner en postopératoire. La durée opératoire est d’une vingtaine de minutes.
Comme pour chaque intervention chirurgicale, des risques sont présents tant au niveau de l’anesthésie que de la chirurgie mais restent cependant assez exceptionnels en particulier en terme d’hémorragie post-opératoire.
La plaie sera laissée ouverte avec une mèche en son sein qui sera changée régulièrement par des soins infirmiers. La plaie cicatrisera alors en quelques semaines et parfois en quelques mois. Parfois, la plaie sera totalement refermée par des fils qui se résorberont en 10 jours environ. Dans cette option, les soins seront beaucoup plus simples et rapides sous réserve que la plaie ne se rouvre pas, ce qui peut survenir dans 50% des cas environ.
Conseils post-opératoire
La reprise d’une vie normale est d’emblée envisageable. Le retour à domicile se fait au mieux le soir même de l’intervention, voir le lendemain matin. La prise d’antalgiques n’est pas toujours nécessaire, c’est en règle, une intervention peu douloureuse. La reprise des activités professionnelles dépend de l’activité de chaque personne avec en moyenne un arrêt de travail de 10 jours.
L’activité physique dépendra de la rapidité de cicatrisation et sera envisageable à 4 semaines de l’intervention en général. La baignade en eau salée ou douce ne pourra se faire qu’au terme de la cicatrisation soit au bout de 8 à 10 semaines en moyenne.
Les soins locaux relèvent essentiellement de soins de pansement. Lorsque la plaie est totalement refermée par des fils qui se résorberont en 10 jours environ, il convient de renouveler des pansements très simples sur la plaie qui peut être lavée sous la douche. La cicatrisation totale est attendue au environ de la fin de la deuxième semaine. Dans 50% des cas environ, la plaie peut se rouvrir (dans les 3 à 5ème jours post-opératoire le plus souvent).
Les signes annonciateurs de la réouverture de la plaie sont l’apparition d’une douleur croissante avec écoulement et rougeur. Il convient alors de rompre les fils pour rouvrir la plaie et pouvoir la mécher comme si elle avait été ouverte dès le départ. Les 2 avantages de cette méthode « fermée » est que dans 50% des cas il n’y a que très peu de pansement (moins de 15jours) et dans les 50% restant, la plaie étant refermée en plusieurs plans, sa réouverture se fait le plus souvent au dépend des plans superficiels, ce qui permet de gagner du temps par rapport à une plaie totalement laissée ouverte. Les pansements seront renouvelés toutes les 24, 48 ou 72 heures selon la productivité de la plaie.
Lorsque la plaie est laissée ouverte et méchée, on parle de cicatrisation dirigée. Il s’agit de la méthode la plus simple pour traiter une perte de substance superficielle. Il s’agit d’une technique simple et peu coûteuse faisant appel uniquement à des pansements répétés qui nécessite le respect de quelques règles élémentaires.
Cette méthode nécessite un suivi régulier du patient, et donc sa coopération. Les résultats sont en principe très satisfaisants, aussi bien du point de vue mécanique, fonctionnel qu’esthétique.
La cicatrisation passe par trois phases. La première phase dite de détersion dure de huit à quinze jours. La phase détersion a pour but d’encadrer l’infection naturelle qui siège au niveau de la plaie, et d’éliminer les résidus de tissus non viables. Les bactéries se chargent d’éliminer les tissus nécrotiques résiduels.
Le but est d’obtenir un sous-sol bien vivant au niveau de cette plaie, appelé bourgeon de granulation. La durée de la deuxième phase dite de bourgeonnement dépend de la taille de la cavité et de l’absence de surinfection locale.
Cette phase peut durer plusieurs semaines. Le bourgeon sera le support d’une repousse cutanée à partir des berges correspondant à la troisième phase dite d’épithélialisation correspond à la progression concentrique du revêtement épidermique, qui est la couche la plus superficielle de la peau.
Principe de la cicatrisation en milieu humide
La cicatrisation est plus rapide en milieu humide qu’en milieu sec, comme l’ont montré des travaux qui datent des années 1960 et qui ont été à l’origine des premiers pansements modernes (hydrocolloïdes). Il a été démontré que les plaies qui ont reçu un pansement occlusif maintenant un milieu humide ont une cicatrisation de plus de 90% ; ceux dont la plaie est séchée à l’air libre sont à moitié cicatrisée alors que ceux traités par un courant d’air chaud voient leur plaie cicatrisée seulement à 18%. Cette humidité qui ne doit pas être excessive pourra être régulée grâce aux pansements qui utilisent des mèches de différentes natures.
Les alginates et les hydrofibres, bien que de composition différente sont regroupés dans la même classe, en raison de leur capacité d’absorption très importante. Ils se présentent sous forme de compresses ou de mèches, qui se transforment en gel au contact des exsudats. Les alginates sont des extraits d’algues marines très absorbants (10 à 15 fois leur poids) et aux capacités hémostatiques. Ils détergent la plaie (débris captés par le gel) et contrôlent la prolifération bactérienne par piégeage physique ; ils ne se délitent pas dans la plaie et le retrait est non douloureux. Les hydrogels favorisent l’humidité pour ramollir une nécrose, les alginates absorbent l’excédent en cas de plaie suintante.
COMMENT FAIRE LES PANSEMENTS
Le pansement précédent doit être retiré, éventuellement en l’humidifiant, en faisant attention de ne pas arracher les bourgeons et/ou l’épiderme néoformés. La plaie est lavée au sérum physiologique ou à l’eau et au savon en évitant les antiseptiques qui risquent de sélectionner des germes en détruisant l’écosystème local. La nécrose et la fibrine sont retirées à la curette ou au scalpel, éventuellement après anesthésie locale ; par contre, le nettoyage doit être doux en fin de cicatrisation, toujours pour ne pas arracher les jeunes cellules. La plaie est ensuite comblée par une mèche à base d’hydrofibres ou d’hydrocolloïdes qui favorise le bourgeonnement et le décollement du pansement suivant. En cas de macération, la peau autour de la plaie doit être protégée par un topique neutre (vaseline), ou par l’utilisation d’un pansement non adhésif.
Les pansements sont à renouveler en moyenne tous les jours en cas d’infection ; tous les 2 jours à la phase de nécrose ; tous les 3 à 4 jours lors du bourgeonnement ; tous les 4 à 7 jours lors de l’épidermisation. Contrairement à ce qui se fait souvent, il ne faut donc absolument pas refaire automatiquement le pansement tous les jours car cela ne fait qu’allonger la durée des soins en retardant la cicatrisation ! Ces pansements, non douloureux, autorisent une reprise d’activité dès la phase de bourgeonnement. Le résultat doit être une cicatrice quasi linéaire, rosée puis blanchâtre, un peu plus fibreuse et résistante que le sillon d’origine, plane et régulière. Elle est en général obtenue entre la sixième semaine et le quatrième mois. Durant toute la phase de pansement et durant les 6 mois qui suivent la guérison il est impératif de raser les berges de la plaie afin que des poils ne s’incarcèrent pas dans la plaie source de…récidive !
PROBLÈMES POUVANT SURVENIR
INFECTION
Noter bien qu’une plaie est toujours septique. Les bactéries sont inévitablement présentes dans les plaies, il s’agit d’une colonisation naturelle. L'infection est un processus normal qui fait partie de la cicatrisation en assurant une détersion naturelle par la suppuration. Cette infection ne nécessite donc ni traitement antibiotique, ni antiseptique, à partir du moment où elle reste limitée à la plaie. Ce n’est qu’en cas d’apparition de signes régionaux (lymphangite), ou généraux (fièvre, septicémie) qu?un traitement par antibiotiques adapté per os (par la bouche) ou par voie intraveineuse doit être mis en place. Il faudra alors vérifier la qualité de la plaie.
BOURGEON HYPERTROPHIQUE
Lorsque le bourgeon devient trop important, dépassant la hauteur des berges périphériques de la perte de substance, il gêne alors la repousse cutanée. On parle de bourgeon charnu. On doit alors appliquer soit un pansement anti-inflammatoire à l’aide d’une compresse humide imbibée d’hydrocortisone à 2,5 % (Corticotulle® par exemple) soit appliquer quotidiennement un stylo de nitrate d’argent qui détruira le bourgeon charnu. Une fois le bourgeon hypertrophique affaissé, en principe au bout d’une dizaine de jours, la plaie revient à la phase d’épidermisation.
PLAIE ODORANTE
Depuis ces dernières années, les ions Argent sont incorporés dans les pansements modernes. L’ion Argent possède en effet un large spectre d’action qui englobe la quasi-totalité des bactéries impliqués dans la colonisation des plaies chroniques ; l’argent est bactéricide avec un mécanisme d’action qui minimise le risque de sélection de mutants résistants. Enfin, l’ion Argent est dépourvu de cytotoxicité préjudiciable au processus cicatriciel. Les pansements à l’argent sont en pleine expansion : ils sont soit composé d’argent pur: Acticoat®, soit le plus souvent associés : Argent + charbon : Actisorb® Ag+ ; Argent et hydrofibre : Aquacel® Ag ; Argent et Ac hyaluronique : Ialuset + ; alginate et ions Argent : Release®Ag . Mais ils ne doivent être utilisés que sur une période courte (quelques semaines), certains auteurs ayant déjà décrit des résistances bactériennes…
QUESTIONS FRÉQUENTES
Quelle différence entre sinus pilonidal et fistule anale
La fistule est une communication entre le canal anal et la peau périnéale ; le sinus pilonidal n’a aucune communication avec le canal anal. Cependant, la présence d’orifice externe para anal peut simuler une fistule anale d’où la nécessité d’un examen complet.
Existe t-il une période préférentielle pour se faire opérer d’un sinus pilonidal ?
A priori non sur le plan technique. Mais la cicatrisation étant souvent longue, certaines activités doivent être réduites (en particulier natation, plage, long trajet assis). C’est une question de qualité de vie.
L’existence de petits trous au niveau du sillon inter fessier impose telle une intervention chirurgicale ?
Non, c’est seulement en cas d’infection que l’intervention est indiquée.
Le KSC peut-il récidiver après chirurgie d’exérèse ?
L’études des séries de la littérature médicale montre que malgré un traitement chirurgical optimal, un kyste pilonidal peut récidiver dans 5% des cas. La récidive sera d’autant moindre que l’intervention aura été effectué dans les règles avec une surveillance stricte de la phase de cicatrisation post-opératoire. L ‘accompagnement médical est la meilleure garantie d’un résultat définitif. En effet, le risque de récidive est plus souvent le fait d’une cicatrisation incomplète que d’une véritable rechute sur un orifice d’entrée nouveau ou non repéré lors de l’intervention initiale.
Il est nécessaire de bien expliquer au patient l’intérêt de cette contrainte dans la durée. Une consultation tous les huit à quinze jours permet de corriger les complications : en cas d’infection, avec plaie souvent malodorante, on peut améliorer la détersion avec des pansements au charbon et aux ions argent, voire utiliser du sucre en poudre directement dans la cavité pendant quelques jours.
En cas de bourgeonnement excessif, on ralentit la cicatrisation avec des pansements contenant de la cortisone et/ou par des nitratages réguliers. En cas de plaine atone, on peut stimuler la cicatrisation par des hydrogels. En cas d’épidermisation incomplète, on protège la plaie avec une plaque hydrocolloïde de façon prolongée. Tout au long de la cicatrisation on procède à un rasage minutieux des berges de la plaie. Une consultation à distance, vérifie la qualité de la cicatrice. C’est dans ces conditions que le risque de récidive peut être inférieur à 5%.