PROCTOLOGIE - FISSURE ANALE
Symptômes de la fissure anale : une douleur très vive se produit au passage de la selle. Elle disparaît quelques minutes après, puis réapparaît, réalisant un rythme à trois temps. Elle est due à une déchirure de la muqueuse anale et surtout à la contraction anale réflexe involontaire qui en résulte. Cette contraction anale réflexe peut entraîner une constipation. Il arrive que la douleur soit une simple gêne, un prurit, des démangeaisons, un saignement. Le diagnostic est facile: le dé-plissement des plis radiés de l’anus permet de voir la fissure.
Le toucher rectal, même fait avec précautions, peut être très douloureux en raison de la contracture sphinctérienne réflexe. La fissure peut se compliquer d’infection et être responsable d’un abcès. Le traitement de première intention est médical. Il comporte le ramollissement des selles et la régularisation du transit, et la prescription d’antalgiques et de pommades locales. Le traitement radical est chirurgical sous anesthésie locorégionale ou générale. Plusieurs modalités sont employées selon l’état de la fissure.
Qu’est ce qu’une fissure anale ?
Ce » tunnel » traverse toujours les muscles de l’anus (les sphincters) à une hauteur variable avant de s’ouvrir à la peau. La classification des fistules anales repose sur la hauteur du trajet fistuleux dans l’appareil sphinctérien : les fistules trans-sphinctériennes inférieures où seules les fibres les plus basses du faisceau profond du sphincter externe sont comprises dans la fistule, les fistules trans-sphinctériennes supérieures qui englobent plus de la moitié du sphincter externe et les fistules supra sphinctériennes qui intéressent tout l’appareil sphinctérien dont tout ou partie du faisceau puborectal du muscle releveur de l’anus.
Une fistule anale est une communication entre une glande normalement présente à l’intérieur de l’anus (glande d’Hermann et Desfosses) et la peau de la région péri-anale ou plus à distance sur la fesse, plus rarement à l’intérieur du rectum. C’est l’infection de cette glande qui est à l’origine de la fistule. Son émergence externe au niveau de la peau (orifice secondaire) se présente le plus souvent comme un « bouton » qui ne cicatrise pas, d’où s’écoule un liquide séro-purulent par intermittence ou en continu.
L’évolution spontanée d’une fistule anale ne se fait jamais vers la guérison. Le parcours sera émaillé de poussées inflammatoires douloureuses allant jusqu’à l’abcédation qui conduira à une intervention en urgence avec des phases de suppurations chroniques en règle non douloureuses.
Ces poussées suppuratives successives aggravent souvent la situation avec le temps, en créant de nouveau trajets fistuleux qui peuvent diffuser plus profondément dans la fesse, du côté controlatéral ou dans la paroi du rectum. Les risques sont donc d’avoir à traiter secondairement une fistule beaucoup plus complexe, et de s’exposer à la survenue d’un abcès dont le traitement chirurgical en urgence est incontournable.
Le traitement est toujours chirurgical, car les antibiotiques vont au mieux réduire l’écoulement chronique sans jamais guérir la fistule et peut nécessiter plusieurs interventions successives si la fistule concerne trop de sphincter sou présente un trajet complexe qui s’étend dans plusieurs directions.
Le traitement d’une fistule anale a essentiellement deux objectifs : d’une part tarir la suppuration et éviter la récidive en traitant la glande responsable, d’autre part respecter la continence anale qui est liée à l’appareil sphinctérien mais aussi à l’architecture anorectale, ce qui conduit parfois à segmenter les temps opératoires.
Docteur, dois-je me faire opérer ?
Comment se déroule l’intervention ?
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale, loco-régionale ou sous anesthésie locale avec sédation dans le cadre de la chirurgie ambulatoire avec retour au domicile le soir même. Quelques jours avant l’intervention, il est recommandé de prendre des laxatifs afin d’éviter une première selle dure en postopératoire. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier à suivre. Une préparation locale par lavement ou suppositoire évacuateur est souvent proposée quelques heures avant l’intervention. Il est important de vider sa vessie avant l’intervention pour limiter les difficultés d’uriner en postopératoire.
La durée opératoire varie entre 20 et 30 minutes. Nous réaliserons un bloc des nerfs pudendaux (qui innervent la région opérée) avant la chirurgie, sur un malade sous anesthésie. Ce bloc permet de prolonger l’analgésie plusieurs heures après l’intervention et de diminuer le recours à des antalgiques comme la morphine dont les effets secondaires (nausées, vomissements, rétention d’urines, constipation) sont désagréables.
Lors du premier temps opératoire, le chirurgien va repérer la fistule avec son orifice externe cutané souvent évident, puis le trajet de la fistule qui conduit à l’orifice interne toujours situé dans le canal de l’anus, au niveau d’une glande qui s’est initialement infectée et a créé la suppuration. Une fois les deux extrémités repérées, il va introduire dans ce tunnel une tige métallique souple (un stylet) pour le matérialiser, ce qui lui permet d’évaluer la quantité de muscle (sphincter de l’anus) concerné.
Si la fistule est basse, c’est-à-dire assez superficielle, une mise à plat d’emblée au bistouri est possible car elle concerne peu de sphincter, sans conséquence significative sur la continence anale. Cette ouverture complète à la peau permet alors
un traitement complet de la fistule dans un seul temps opératoire. Si la fistule est haute, c’est-à-dire plus profonde, ou si elle présente un trajet complexe avec plusieurs ramifications, cette mise à plat n’est pas possible d’emblée car les risques d’entraîner une incontinence secondaire sont trop importants. Il faut alors assurer un drainage sur un fil élastique (appelé séton), qui va permettre d’assécher progressivement les éventuelles ramifications pendant plusieurs semaines avant la réalisation d’un second temps opératoire.
Trois solutions sont alors possibles pour traiter la fistule dans un second temps opératoire qui sera réalisé sous anesthésie générale après un délai de 6 à 12 semaines. Le choix entre ces différentes méthodes reste très théorique car les conditions opératoires et le type de fistule guideront en pratique votre chirurgien vers la technique la mieux appropriée à votre cas. La première option est une fistulotomie (section directe au bistouri du trajet résiduel matérialisé par le séton en place) après s’être assuré qu’il n’existe plus de suppuration et que le tissu cicatriciel ainsi obtenu soit assez solide et fibreux pour ancrer le sphincter sur les berges de la plaie.
Une telle section est quelquefois réalisée par un serrage progressif du fil élastique au cours de consultations successives. La récidive après cette mise à plat en deux temps est très rare, au prix d’une petite déformation séquellaire de l’anus et parfois de troubles limités de la continence. La seconde solution consiste à réaliser une fistulectomie avec lambeau d’abaissement muqueux (enlever le trajet et fermer l’orifice interne de la fistule dans le canal de l’anus en abaissant la paroi du rectum en regard). Cette technique n’est pas toujours réalisable, et le taux de récidive est beaucoup plus élevé qu’après une mise à plat en deux temps. Son principal intérêt est d’éviter une section des sphincters et donc de limiter les risques sur la continence anale.
La troisième possibilité que nous privilégions et d’associer une fistulectomie avec lambeau d’abaissement et encollage du trajet fistuleux par de la colle biologique. C’est cette dernière technique qui associe le meilleur résultat (80% de guérison) au traumatisme sphinctérien le plus faible.
Conseils post-opératoires
Le passage des matières fécales sur les plaies ne gêne pas la cicatrisation, mais cette situation nécessite de maintenir la région aussi propre et sèche que possible. Ce suintement permanent qui persiste jusqu’à l’obtention d’une cicatrisation complète entraîne volontiers des démangeaisons.
Ce phénomène peut être accentué par la présence d’un fil élastique, qui ne gêne pas la défécation, mais qui nécessite une hygiène soigneuse. Les douleurs sont transitoires et souvent modérées, facilement contrôlées par les anti-douleurs classiques et un laxatif doux. La cicatrisation complète demande souvent 6 à 8 semaines. Un arrêt de travail de 15 jours à 3 semaines est souvent nécessaire.
En cas de seconde intervention, celle-ci est habituellement plus limitée, avec en conséquence des contraintes moins importantes et plus courtes. Malgré tout, la durée classique du traitement complet d’une fistule anale en deux temps est souvent d’environ 3 mois.
Quels sont les inconvénients de la chirurgie ?
Les écoulements, les démangeaisons et la durée de cicatrisation sont les principaux désagréments de ces interventions. Les risques de récidive d’un abcès ou d’une fistule dépendent de la technique utilisée : 2 % dans les techniques de mise à plat, probablement plus de 20 % après une fermeture par lambeau et encore plus élevé (40 à 50%) après obturation par une colle biologique seule.
L’association colle biologique + fistulectomie + lambeau d’abaissement donne dans notre expérience environ 80% de guérison. Les risques d’altérer la continence anale ne sont pas négligeables et varient grandement avec la technique utilisée. Cette incontinence concerne surtout l’impossibilité de retenir les gaz, un suintement intermittent, et la difficulté à retenir les selles liquides.
Globalement, il persiste des troubles significatifs de la continence à distance de l’intervention chez 10 % des patients après une mise à plat surtout en deux temps mais un pourcentage beaucoup plus faible après réalisation d’un lambeau d’avancement comme avec les colles biologiques. Tout l’enjeu du traitement est donc de limiter au maximum l’agression du sphincter en limitant les indications de fistulotomie.
QUESTIONS FRÉQUENTES
Peut-on traiter un abcès anal avec seulement des antibiotiques ?
Non, et c’est même déconseillé. Le traitement par antibiotiques seuls, surtout si le malade prend en plus des anti-inflammatoires, n’évite pas la diffusion de l’infection, voire l’apparition d’une gangrène gazeuse potentiellement mortelle. Il faut évacuer l’abcès par une large ouverture. Les antibiotiques ne sont alors nécessaires que si l’infection était importante ou le malade fragile (diabétique par exemple).
La simple incision de l’abcès est-elle un traitement suffisant ?
Le drainage de l’abcès par une bonne incision stoppe l’infection. Mais ce geste ne traite pas la cause de l’abcès : la glande qui s’était infectée reste en profondeur et peut à nouveau se réinfecter dans les mois ou années qui suivent si le trajet fistuleux n’a pas été traité dans le même temps par une mise à plat ou un drainage élastique en Séton.
Pourquoi les fistules anales récidivent-elles si souvent ?
Dans les services qui ont l’habitude de traiter les suppurations anales, les fistules anales ne récidivent pas dans plus de 2 à 3 % des cas en cas de fistulotomie et de 20% en cas de traitement en 2 temps avec lambeau d’abaissement. La récidive peut être due à une méconnaissance de l’orifice primaire qui n’est pas toujours facile à mettre en évidence, à un défaut de cicatrisation ou à une grande complexité du trajet. Il peut exister également des cas où il n’y a pas réellement de récidive de fistule opérée mais une nouvelle fistule qui se développe à côté de la première. Enfin, il faut se rappeler que toutes les suppurations ne sont pas des fistules anales.
Pourquoi « attrape-t-on » un abcès anal ?
Aucune faute d’hygiène, ni erreur alimentaire, ni comportement n’explique l’apparition d’un abcès qui est un accident imprévisible et peut toucher tout le monde. Toutefois certaines maladies digestives favorisent les fistules anales comme la maladie de Crohn.
Y a-t-il un risque d’avoir une fistule anale avec les rapports anaux ?
Il n’y a aucun lien entre la pratique de rapports anaux et l’apparition de fistules anales.
Sexualité et chirurgie proctologique ?
Il n’y a pas de contre-indication pour des rapports sexuels dits « classiques » mais il existe des remaniements inflammatoires de la région pouvant entraîner une gêne, un inconfort ou des douleurs pendant toute la période de cicatrisation qui est de l’ordre de 4 à 6 semaines. En cas de rapport sexuel anal, il est préférable d’attendre 6 à 8 semaines afin que la zone soit parfaitement bien cicatrisée. Si un élastique est en place, en générale pour une durée de 3 mois, il est recommandé d’éviter tout rapport anal afin de ne pas le casser.
Une intervention chirurgicale de fistule anale peut-elle rendre incontinent ?
Les risques d’observer une altération de la continence anale existent, mais ils doivent être nuancés. Ils dépendent d’une part de la topographie de la fistule (hauteur du sphincter concerné, complexité de la fistule), d’autre part de la continence anale préexistante à l’intervention (antécédents de chirurgie anale, accouchements difficiles, diarrhée chronique) et enfin, de l’expertise de l’équipe chirurgicale qui vous prend en charge. Les risques ne concernent pas tant la continence aux selles solides, que la continence aux gaz, un suintement anal ou la difficulté à retenir les selles liquides. Ces risques ont été évalués autour de 1 % après une mise à plat en un temps, de 10 % après une mise à plat en deux temps, et probablement assez faibles après la réalisation d’un lambeau d’avancement.